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Infobrief-Recht I/2021

 

Inhaltsverzeichnis  

 

  1. Ansprüche gegen KrankenkassenNeues Fachbuch zum Gesundheitssystem in der BRD –
  2. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 34/17 R –
  3. Europäischer Gerichtshof (EuGH), Urteil vom 07.12.2020 – C-336/19
  4. Neue Entwicklungen zur IG „Kosten für Verwaltungs- und Hilfspersonal“
  5. Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 07.10.2020 – IV ZR 243/19
  6. Vorschau auf INFO-Brief Recht II/2021

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

auch im neuen Jahr 2021 gehen wir davon aus, dass aufgrund der Entwicklungen in der Rechtsprechung Bedarf besteht, die verehrte Mandantschaft, von weiteren rechtlichen Entwicklungen zu unterrichten, die auch für Sie oder Ihr Unternehmen im Jahre 2021 Bedeutung gewinnen könnten.

1. Ansprüche gegen KrankenkassenNeues Fachbuch zum Gesundheitssystem in der BRD

Des Öfteren ist zu bemerken, dass gesetzliche Krankenkassen nicht mehr bereit sind, entsprechende Leistungen für die Krankenversicherten zu übernehmen. Es ist angesichts der „Corona“-Krise zu beobachten, dass teilweise Übernahmen von Behandlungskosten bei dringend erforderlichen Behandlungen zurückgewiesen werden. Gleichzeitig sind auch Kassenärzte erheblichen wirtschaftlichen Risiken durch Regressforderungen der Kassenärztlichen Vereinigungen ausgesetzt.

Hierzu machen wir auf eine Abhandlung in einem Fachbuch von

Dr. med. Nayla Samina Shazi-König

aufmerksam, die sich mit den Problemen des Gesundheitssystems der Bundesrepublik angesichts der „Corona“-Pandemie auseinandersetzt.

Der Titel dieses Fachbuches lautet:

„Gesundheitswesen im freien Fall“

Das Fachbuch kann bezogen werden über folgende Adressen:

ZNS-Praxis Prof. Dr. König,

Talstraße 1, 69198 Schriesheim, E-Mail: zns@neurologie-koenig.de.

 oder

Daniel-Funke Verlag www.shazi-koenig.de/buecher

Eine Kopie des Einbandes und der Erläuterungen auf der Rückseite dieses Buches sind nachfolgend abgedruckt:

 

 

Die Kosten für dieses hoch interessante Fachbuch betragen EUR 18,00 plus Versandkosten.

2. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 34/17 R

In Zusammenhang mit den Schwierigkeiten, die bei der Nachberechnung von Honorarbescheiden der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung aufgrund von Profilzeit-Prüfungen und den zugrunde liegenden Profilzeit-Berechnungen sich für zugelassenen Kassenärzte ergeben können, dürfen wir die Entscheidung des Bundessozialgerichtes (BSG) vom 24.10.2018 – B 6 KA 34/17 R ansprechen. In diesem Rechtsstreit ging es um die Überprüfung einer Kassenärztlichen Vereinigung im Hinblick auf die Plausibilität einer Abrechnungsprüfung und von Anzeichen einer Überschreitung der ärztlichen Arbeitszeit an drei Tagen aufgrund Nichtbeachtung einer Zeitvorgabe für den Arzt-Patienten-Kontakt.

2.1

Das Bundessozialgericht (BSG) hat hier die Berechtigung zur Untersuchung der Folgequartale aufgrund eines Abrechnungsfehlers des Kassenarztes zugelassen, auch wenn die Tagesprofile für diese Quartale für sich genommen unauffällig gewesen sind. Bemerkenswert an dieser Plausibilitätsprüfung nach der Bestimmung von § 106a SGB V a. F. war, dass die Rechtsfrage der Höhe des Ansatzes für die Gesprächsleistung, d. h. der Dauer der Arzt-Patienten-Kontaktzeit bei Kombination von Gesprächsleistung und Ordinationskomplex, die nicht mit einer Mindestzeit belegt gewesen ist, auch nur anhand der Vorgaben in den Erläuterungen zu den Leistungslegenden des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) geprüft werden könne.

2.2

Das BSG hat hierzu unter Randnummer 21 der Entscheidungsgründe nämlich Folgendes ausgeführt:

„21

Der Richtigstellungsbescheid der Beklagten ist auch materiell rechtmäßig. Diese hob auf der Grundlage von § 106a Abs 2 SGB V aF (dazu unter a) zu Recht die ursprünglich erteilten Honorarbescheide für die Quartale 1/2008 bis 3/2008 ganz überwiegend auf, weil der Kläger die von ihm abgerechneten schmerztherapeutischen Leistungen nicht im Rahmen der ihm erteilten Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erbracht hatte (b). Trotz des Ablaufs der vierjährigen Ausschlussfrist war die Beklagte zu einer nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung berechtigt, da der Vertrauensausschlusstatbestand des § 45 Abs 2 S 3 Nr 3 SGB X erfüllt ist (c). Ermessen musste die Beklagte bei der Rücknahmeentscheidung nicht ausüben (d). Auch die einjährige Rücknahmefrist gemäß § 45 Abs 4 S 2 SGB X ist gewahrt; die von der Revision insoweit erhobene Verfahrensrüge greift nicht durch (e). Die Rückforderung des danach überzahlten Honorars ist ebenfalls nicht zu beanstanden (f).“

Aus diesen rechtlichen Ausführungen des BSG wird man entnehmen müssen, dass grundsätzlich die vorgegebene Zeit in der EBM-Vorgabe auf jeden Fall vom Kassenarzt einzuhalten ist und damit genau geprüft werden muss, ob sich Arbeitszeiten des Kassenarztes von mehr als 12 Arbeitsstunden/täglich ergeben haben. Der vollständige Text der Entscheidung des Bundessozialgerichts kann über unsere Kanzlei angefordert werden.

2.3

Es muss darauf hingewiesen werden, dass der Kassenarzt daher gut beraten ist, wenn er vor der Erteilung der Quartalsabrechnung für sein Honorar genau überprüft, ob die arztgebundenen Leistungen zutreffend abgerechnet worden sind, insbesondere die vorgegebenen, arztgebundenen Gesprächszeiten nach dem EBM-Katalog tatsächlich durchgeführt wurden.

Eine solche vorherige Prüfung vor Einreihung der Honorarabrechnung an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung vermindert die Gefahr zu einem späteren Zeitpunkt (rückwirkend: 4 Jahre nach § 113 SGB X; 2 Jahre nach TSVG ab 11.5.2019) auf erhebliche Erstattungssummen von der Kassenärztlichen Vereinigung in Anspruch genommen zu werden.

Sollte hier dringende Beratungsbedarf bestehen, wenden Sie sich bitte vertrauensvoll an die Rechtsanwälte unserer Kanzlei.

3. Europäischer Gerichtshof (EuGH), Urteil vom 07.12.2020 – C-336/19

Der Europäische Gerichtshof hat in jener Entscheidung vom 07.12.2020 auf eine Vorlagefrage des Belgischen Verfassungsgerichtshofes entschieden. Es handelte sich um ein Vorabentscheidungsersuchen, betreffend der Auslegung von Art. 26 Abs. 2 Unterabs. 1 lit. c der Verordnung (EG) Nr. 1099/2009 des Rates vom 24.09.2009 über den Schutz von Tieren zum Zeitpunkt der Tötung, sowie die Gültigkeit dieser Bestimmungen im Hinblick auf Art. 10 sowie 20, 21 und 22 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union (CHGr).

Der Europäische Gerichtshof hat im Tenor hierzu wie folgt entschieden:

 „1.

Art. 26 Abs. 2 Unterabs. 1 Buchst. c der Verordnung (EG) Nr. 1099/2009 des Rates vom 24. September 2009 über den Schutz von Tieren zum Zeitpunkt der Tötung ist im Licht von Art. 13 AEUV und Art. 10 Abs. 1 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union dahin auszulegen, dass er der Regelung eines Mitgliedstaats, die im Rahmen der rituellen Schlachtung ein Verfahren einer Betäubung vorschreibt, die umkehrbar und nicht geeignet ist, den Tod des Tieres herbeizuführen, nicht entgegensteht.  

Die Kläger haben sich gegen das Dekret von Flandern gewendet, und zwar hier die jüdischen und muslimischen Verbände vor dem Verfassungsgerichtshof in Belgien, mit dem Antrag auf Nichtigkeitserklärung des Dekretes, das auch bei rituellen Schlachtungen ergänzend eine Betäubung zwingend vorgegeben hatte. Der Generalanwalt hat im Schlussantrag das flämische Gesetz mit der zwingenden Vorgabe einer Betäubung auch für rituelle Schlachtungen für unionsrechtswidrig eingestuft.  

Die Aufgabe des Generalanwaltes besteht darin, dem Gerichtshof in unabhängiger Weise einen Entscheidungsvorschlag in der betreffenden Rechtssache zu unterbreiten, wobei der EuGH diese Auffassung, die der Generalanwalt vertritt, formal nicht gebunden ist. Entgegen der Stellungnahme des Generalanwaltes und zugunsten des Tierschutzes hat der EuGH dann die Vorlagefrage dahingehend beantwortet, dass die Betäubung im Rahmen der rituellen Schlachtungen, dass eine Regelung eines Mitgliedstaates, die im Rahmen der rituellen Schlachtung ein Verfahren eine Betäubung vorschreibt, die umkehrbar und nicht geeignet ist, den Tod des Tieres herbeizuführen, nicht entgegenstehen würde.  

2.

Die Prüfung der dritten Vorlagefrage hat nichts ergeben, was die Gültigkeit von Art. 26 Abs. 2 Unterabs. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 1099/2009 in Frage stellen könnte.“

 Der Text der vollständigen Entscheidung des Europäischen Gerichtshofes kann über unsere Kanzlei angefordert werden.

4. Neue Entwicklungen zur Berechnung von „Kosten für Verwaltungs- und Hilfspersonal“?

Wir hatten bereits darauf hingewiesen, dass die Problematik des Einsatzes von zusätzlichem Verwaltungs- und Hilfspersonal bei der Schlachttieruntersuchung nicht nur die am 13.12.2019 außer Kraft getretene Verordnung VO 822/2004/EG betrifft, sondern letztlich auch die neue Verordnung VO (EU) 2017/625. Deren Art. 81 sieht gleichfalls eine Kostenregelung für Verwaltungs- und Hilfspersonal durch den Mitgliedstaat vor.

4.1

Die Bestimmung von Art. 81 der VO (EU) 2017/625 lautet wie folgt:

Artikel 81

Kosten

Die gemäß Artikel 79 Absatz 1 Buchstabe a und Artikel 79 Absatz 2 zu erhebenden Gebühren oder Abgaben werden auf der Grundlage der folgenden Kosten festgelegt, soweit diese bei den betreffenden amtlichen Kontrollen anfallen: 

Kosten für die Löhne und Gehälter des Personals — einschließlich des Hilfs- und Verwaltungspersonals — das an der Durchführung amtlicher Kontrollen beteiligt ist, sowie Kosten für die soziale Sicherheit, das Altersruhegeld und di Versicherung dieses Personals;

Kosten für Einrichtungen und Ausrüstung, einschließlich Instandhaltungs- und Versicherungskosten und sonstiger Nebenkosten;

Kosten für Verbrauchsgüter und Hilfsmittel;

Kosten für Leistungen, die beauftrage Stellen den zuständigen Behörden für amtliche Kotrollen, die diesen beauftragten Stellen übertragen wurden, auferlegen; 

Kosten für Schulungen des Personals gemäß Buchstabe a, mit Ausnahme der beruflichen Bildung, die für das Erreichen der Qualifikation erforderlich sind, welche Voraussetzung für eine Einstellung durch die zuständigen Behörden ist;

 Kosten für die Reisen und die damit verbundenen Tagegelder des Personals gemäß

Buchstabe a;

 Kosten für Probenahmen sowie für Laboranalysen, -tests und -diagnosen, die von amtlichen Laboratorien für diese Aufgaben in Rechnung gestellt werden.“

Damit ergibt sich, dass im Rahmen der Schlachttier- und Fleischuntersuchung auch die Kosten für Verwaltungs- und Hilfspersonal zusätzlich vom Hoheitsträger bei seiner Kostenkalkulation berücksichtigt werden können.

4.2

Nicht geklärt ist jedoch aufgrund der Entscheidung des Europäischen Gerichtshofes vom 19.12.2019 in den verbundenen Rechtssachen C-477/18 und C-478/18, wie der Begriff des „untrennbaren Zusammenhanges“ zwischen Schlachttieruntersuchung und Einsatz von Verwaltungs- und Hilfspersonal nach der neuen Verordnung zu definieren ist. Der Europäische Gerichtshof hat in der Entscheidung vom 19.12.219 zum Begriff des „untrennbaren Zusammenhanges“ keine weiteren Ausführungen gemacht, so dass weiterhin Zweifel bestehen, wie einheitlich dieser Begriff in den Mitgliedstaaten der Europäischen Union auch für die neue Verordnung VO (EU) 2017/625 auszulegen ist.

Von daher gesehen wird es sicher durch ein Gericht eines Mitgliedstaates der Europäischen Union dazu kommen, dass ein weiteres Vorabentscheidungsverfahren beim Europäischen Gerichtshof nach der Bestimmung von Art. 267 AEUV eingeleitet werden wird, damit dieser rechtliche Begriff des „untrennbaren Zusammenhanges“ vom Europäischen Gerichtshof näher bestimmt wird.

5. Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 07.10.2020 – IV ZR 243/19

In dieser Entscheidung hat der BGH zur Kapitallebensversicherung und zur Berufsunfähigkeitsversicherung nach dem sogenannten „Policenmodell“ entschieden. Insoweit hat der BGH in Bezug zu den aufgeführten Rückkaufswerten auf der Basis der zurzeit der Ausstellung des Versicherungsscheines maßgeblichen Berechnungsgrundlagen entschieden.

5.1

Wenn vom Versicherer mitgeteilt worden sei, dass diese Rückkaufswerte nicht garantiert werden könnten, so sei der Versicherungsnehmer im Rahmen der Verbraucherinformation ausreichend darüber informiert, dass Rückkaufswerte nicht, auch nicht teilweise, garantiert werden könnten. Hierzu hat der BGH unter Randnummern 16 ff. der Entscheidungsgründe darauf hingewiesen, dass eine unterbliebene Auflistung der vermeintlich erforderlichen Anzahl an Rückkaufswerten nicht entscheidungserheblich sei.

Es komme auch nicht für die Frage des Bestehens eines Widerspruchsrechtes nach § 5a VVG a. F. darauf an, ob die Angabe der Rückkaufswerte Transparenzanforderungen genüge. Eine etwaig fehlende Transparenz in einer Verbraucherinformation begründe daher kein Widerspruchsrecht nach § 5a VVG a. F.

5.2

Der BGH verweist hierzu auf seine Entscheidung vom 11.12.2019 – IV ZR 8/19, Randnummer 25 der Entscheidungsgründe. Bemerkenswert sind dann die Ausführungen unter Randnummer 21 der Entscheidungsgründe.

Hier hat der BGH wie folgt ausgeführt:

„(21)

„2. Die Frage, ob das Policenmodell mit den Lebensversicherungsrichtlinien der Europäischen Union vereinbar ist, ist hier nicht entscheidungserheblich. Auch im Falle einer unterstellten Gemeinschaftsrechtswidrigkeit des Policenmodells ist es dem ordnungsgemäß über sein Widerspruchsrecht belehrten und informierten Kläger nach Treu und Glauben wegen widersprüchlicher Rechtsausübung verwehrt, sich nach jahrelanger Durchführung des Vertrages auf dessen angebliche Unwirksamkeit zu berufen und daraus Bereicherungsansprüche herzuleiten (vgl. im Einzelnen zu den Maßstäben: Senatsurteil vom 16. Juli 2014 – IV ZR 73/13, BGHZ 202, 102 Rn. 32 ff.).“

Damit stellt der BGH die jahrelange Durchführung des Vertrages über mögliche Fehler einer unterstellten Gemeinschaftswidrigkeit des „Policenmodells“. Ob hier unter Umständen doch noch ein Vorlageverfahren nach der Bestimmung von Art. 267 AEUV sich anschließen könnte, muss nach dieser Entscheidung des BGH abgewartet werden.

6. Vorschau auf INFO-Brief II/2021

6.1 Gutachtenerstellung zu Verwaltungsverfahren wg. Gebührenerhebungen für die Schlachttier- und Fleischuntersuchungen durch Hoheitsträger in der Bundesrepublik

6.2 Zurückweisung verspäteten Vorbringens im Zivilprozess nach § 296 ZPO

6.3 Parteivernehmung im Zivilverfahren; BGH, Urteil v. 12.12.2019 – III ZR 198/18

6.4 EuGH, Urteil v. 17.12.2020 – C-693/18 zur VO (EG) 715/2007 – Abschalteinrichtung PKW

6.5 OLG Naumburg, Urteil v. 28.11.2019 – 1 U 75/18

Bis zum Erscheinen des neuen INFO-Briefes-Recht II/2021, der voraussichtlich in der 26. Kalenderwoche – ab 28.06.2021 – in unsere Homepage eingestellt sein wird, wüschen wir unserer verehrten Mandantschaft und den Lesern unserer Homepage weiterhin eine gute Gesundheit und beruflichen Erfolg.

Mit freundlichen Grüßen

Ihre Rechtsanwälte

Dr. Lutz Liebenau                                          Markus Stephani